O que é autorização no plano de saúde?

É possível que você já tenha passado ou conheça alguém que passou pela seguinte situação: agendar um determinado procedimento médico e descobrir que é necessário buscar a autorização no plano de saúde para ter a cobertura garantida.

O assunto, que gera muitas dúvidas, está relacionado ao controle do acesso aos serviços de saúde e a mecanismos de regulação previstos em contrato.

Não por acaso, é fundamental que você conheça bem as regras e o funcionamento do plano antes de contratá-lo!

Para te ajudar nessa etapa, abordamos tudo o que você precisa saber sobre a questão da autorização e o que ela envolve. Acompanhe!

O que é a autorização no plano de saúde?

Como mencionamos, a autorização é uma maneira de controlar o uso ou demanda de serviços da operadora de saúde.

Vale destacar que os contratos dos planos podem, sim, incluir mecanismos de regulação que permitam esse controle.

Nesse cenário, a autorização prévia para realizar exames e processos de alta complexidade é um dos caminhos dos planos de saúde para gerenciar a utilização dos seus serviços.

Outras maneiras incluem o direcionamento (que direciona exames, internações e consultas para a rede credenciada) e a co-participação (em que o cliente paga uma parcela da despesa do seu procedimento).

Há ainda a franquia, na qual um valor máximo para procedimentos é definido em contrato. Se o procedimento extrapolar esse teto, o plano de saúde não tem responsabilidade sobre a cobertura.

Por fim, um outro mecanismo de controle é a porta de entrada, em que a operadora analisa o processo e encaminha o usuário para a realização das etapas necessárias.

Por que a autorização prévia é necessária em certos casos?

Ao controlar melhor as demandas dos serviços prestados aos seus usuários, os planos de saúde conseguem promover um uso mais consciente dos seus benefícios.

Dessa forma, é possível evitar o desperdício de recursos e também a sobrecarga no sistema.

É importante lembrar, ainda, que a autorização no plano de saúde e outros mecanismos de regulação devem ser primeiramente analisados pela ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Fique atento: a condição do órgão para a liberação desses mecanismos é que eles não impeçam ou dificultem o acesso dos usuários aos procedimentos que estão presentes no contrato do plano!

Quais são as obrigações dos planos de saúde ao regular a questão?

A saber, para exigir a autorização no plano de saúde, assim como outros mecanismos reguladores, os planos devem obedecer a certas regras da ANS.

É obrigatório, por exemplo, divulgar prévia e claramente aos seus clientes as condições e mecanismos utilizados em todas as modalidades. Essas informações devem constar no contrato, nos materiais de marketing e no livro da rede de serviços.

Com a solicitação da ANS, os planos também devem enviar ao órgão o documento que aponta os mecanismos usados e seus critérios de atualização.

Em casos de impasse com o cliente, as operadoras precisam, ainda, fornecer a ele uma cópia com todas as documentações relacionadas à questão conflituosa.

Como obter a autorização no plano de saúde?

O processo para solicitar a autorização costuma variar de acordo com o plano e o tipo do procedimento. O ideal, aqui, é entrar em contato com seu plano de saúde ou rede credenciada para obter as orientações adequadas.

A autorização para exames, internações e serviços específicos costuma envolver a ida até a rede credenciada mais próxima com a guia ou pedido médico do exame/procedimento, o cartão de identificação do plano e um documento pessoal (como o RG). Algumas operadoras também trabalham com solicitações via internet.

Então esclarecer as questões contratuais e de autorização no plano de saúde é fundamental no momento de escolher a melhor opção para a sua realidade.

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