O que é coparticipação: veja como funciona e quais as vantagens

No Brasil, obter uma assistência médica de qualidade está entre as principais preocupações da população. Não por acaso, o desejo de não depender do SUS e ter mais tranquilidade leva cada vez mais pessoas a optarem por diferentes modalidades de plano de saúde. Você já ouviu falar em coparticipação?

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Provavelmente você já ouviu falar em plano de saúde com coparticipação, mas o fato de ser bom para outras pessoas, não quer dizer que vai valer a pena para você. Pensando nisso, vamos te explicar mais e tirar todas as suas dúvidas sobre esse assunto.

A seguir, saiba mais sobre esse tipo de convênio que tem beneficiado muitas pessoas, suas vantagens e características!

Afinal, o que é coparticipação?

O plano de saúde por coparticipação é uma modalidade em que o usuário arca com uma parcela das despesas médicas além da mensalidade. Dessa forma, a cada atendimento ou procedimento realizado, ele paga uma quantia.

Pode parecer que é um gasto a mais, não é? Mas é aí que você se engana, é um gasto a menos. Mas por que? Apesar da mensalidade variar conforme a operadora, o valor costuma ser menor. Além disso, a coparticipação pode ser um valor fixo ou uma porcentagem do valor previsto em tabela.

Vale acrescentar que esse tipo de convênio é mais barato do que os planos convencionais, e inclui internações, exames e outros serviços. A ANS (Agência Nacional de Saúde) estabelece normas que definem o valor máximo por procedimento que pode ser cobrado pelas operadoras.

Por que existe a coparticipação?

A razão pela qual a coparticipação existe talvez seja desconhecida por muitas pessoas, mas essa informação não pode passar despercebida e nós vamos te explicar.

A coparticipação foi criada pelo fato de muitas pessoas realizarem consultas e exames sem necessidade e, por consequência, o custo para as operadoras se torna bastante elevado, resultando em reajustes e preços ainda mais altos.

Vale ressaltar que cuidar da saúde é importante e que você deve usar seu plano de saúde sim, mas seu uso deve ser consciente, até porque pesa no seu bolso, não é mesmo? Então, se realmente houver a necessidade, seja por um check-up, investigar alguma doença ou até mesmo tratá-la, você não precisa pensar duas vezes antes de procurar um médico.

Como funciona?

No modelo de coparticipação, a cobertura é a mesma dos planos tradicionais. Nesse sentido, muitos usuários optam pela opção devido aos valores mensais mais baixos.

No que diz respeito ao funcionamento da modalidade, uma das principais dúvidas é sobre a taxa cobrada por serviço utilizado (como no caso de uma consulta ou exame, por exemplo).

Pois bem: esses custos variam de acordo com cada operadora, podendo ser cobrado via porcentual ou valor fixo, de acordo com o estipulado no contrato. Uma consulta, por exemplo, pode custar R$40 (preço fixo definido) ou 20% do valor indicado na tabela do plano de saúde.

É importante destacar, porém, algumas exceções: na coparticipação em internações, só é permitido cobrar valores fixos, ficando vetada a cobrança por porcentagem. Além disso, deve ser cobrada a internação de uma forma geral, e não por enfermidades ou procedimentos.

A ANS também proíbe as operadoras de cobrarem o valor integral dos serviços médicos. Isso acontece porque essa prática acaba inviabilizando o acesso do consumidor ao plano de saúde, ou seja, com certeza você pensaria várias vezes antes de contratar ou usar os serviços do convênio médico ou, até mesmo migrar para a rede pública de saúde por não ter condições de arcar com o alto custo.

Novas regras para cobrança de coparticipação

Antes de mais nada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por cuidar dos planos de saúde, determinar o mínimo que deve ser cumprido, buscando beneficiar e proteger o consumidor.

Para isso, a ANS precisa atualizar o Rol de Procedimentos e as regras para cobrança. Com a coparticipação não poderia ser diferente e, em 2018, a agência atualizou as normas para aplicação da coparticipação nos planos de saúde. Confira agora algumas determinações:

  • O valor pago pela coparticipação não pode ser maior do que o valor correspondente à própria mensalidade (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual);
  • Isenção de cobrança de coparticipação para mais de 250 procedimentos;
  • Em caso de atendimento pronto-socorro, só poderá ser cobrado o valor fixo e único, não podendo ultrapassar 50% do valor da mensalidade;
  • O percentual máximo de cobrança de coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor do procedimento;
  • O uso da coparticipação diferenciada por doença é proibido;
  • As operadoras devem divulgar o extrato de utilização dos procedimentos com os valores em seu site;

Como é feita a cobrança?

De antemão, a forma como a cobrança será feita vai depender do tipo de plano que você deseja contratar. Veja como funciona:

Se você optar por esse tipo de plano de saúde, a cobrança é feita na fatura mensal do plano de saúde. É possível que ocorra algum atraso entre o momento de utilização do serviço e a cobrança, mas ninguém escapa e uma hora ela chega.

  • Planos empresariais

Você sabia que a coparticipação também existe no plano de saúde empresarial? Pois é, neste caso, a cobrança é realizada diretamente na folha salarial do colaborador.

A empresa costuma aderir ao plano com coparticipação quando o reajuste ainda está em negociação, como forma de reduzi-lo. Isso acontece devido a redução da sinistralidade da empresa em decorrência da coparticipação.

Quais são os casos isentos de cobrança?

Como visto anteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou as regras para cobrança de coparticipação e, uma delas se referia à isenção de cobrança em mais de 250 procedimentos.

Confira agora os procedimentos que não poderão ter cobrança de coparticipação ou franquia:

Consultas

O beneficiário tem direito a isenção de cobrança em 4 consultas por ano, desde que sejam realizadas por médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria e ginecologia) em consultório ou domicílio.

Exames preventivos

  • Mamografia: 1 exame a cada dois anos para mulheres entre 40 e 69 anos;
  • Citologia oncótica cérvico-uterina: 1 exame por ano em mulheres de 21 a 65 anos;
  • Sangue oculto nas fezes: 1 exame por ano para adultos de 50 a 75 anos;
  • Colonoscopia: em adultos entre 50 e 75 anos;
  • Glicemia em jejum: 1 exame ao ano para pacientes acima de 50 anos;
  • Hemoglobina glicada: 2 exames ao ano para pacientes diabéticos;
  • Lipidograma: 1 exame ao ano para homens acima de 35 anos e mulheres com mais de 45 anos;
  • Teste de HIV e Sífilis: 1 exame por ano.

Tratamentos crônicos

Não há limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia oral e intravenosa. Bem como para hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Exames de pré-natal

  • Sorologia: Sífilis, hepatite e HIV;
  • Ferro sérico;
  • Citologia cérvico-uterina;
  • Cultura de urina;
  • 3 exames de ultrassonografia, no mínimo;
  • EAS;
  • Glicemia em jejum;
  • Toxoplasmose;
  • 10 consultas com obstetra;
  • Teste de COOMBS direto;
  • Tipagem sanguínea.

Exames de triagem neonatal

  • Teste do pezinho;
  • Teste da orelhinha;
  • Teste do olhinho;
  • Teste do coraçãozinho.

Quais as principais vantagens de um plano de saúde com coparticipação?

Melhorando a qualidade do acesso à saúde de muitos usuários, a modalidade de coparticipação pode ser uma ótima alternativa para contar com assistência médica particular sem pesar no orçamento.

Vale lembrar, ainda, que as mensalidades desse tipo de plano são mais baixas, mas a cobertura é a mesma, o que é um grande benefício. Nesse sentido, trata-se de uma opção muito vantajosa para pessoas que não possuem doenças crônicas e querem ter mais tranquilidade em relação à saúde (ou seja, para quem o uso do plano de saúde é mais pontual).

E a desvantagem?

A coparticipação, de fato,  é contraindicada somente para idosos e indivíduos com comorbidades crônicas, que têm uma maior frequência de exames e consultas no mês. Causando assim um efeito contrário, ou seja, ao invés de economizar, você terá que arcar com mais custos.

Pontos positivos X negativos: para empresa e colaborador

Primeiramente, a coparticipação vem sendo adotada por muitas empresas com a intenção de reduzir os custos com plano de saúde. Esse, certamente, é uma das principais vantagens para a empresa e o colaborador. Mas existem outras, viu? Fique atento!

  • O valor da mensalidade é reduzido para empresas e depende da operadora e do plano contratado;
  • A coparticipação é cobrada apenas de exames, consultas, tratamentos e atendimento ambulatorial. Cirurgias e internações ficam fora dessa cobrança;
  • O valor é pago diretamente para a operadora do convênio médico;
  • O atendimento médico possui a mesma qualidade do que os pacientes de modalidade particular.

Como na vida nem tudo são flores, a contratação de um plano de saúde com coparticipação também tem suas desvantagens. Veja:

  • Custo inesperado para o funcionário: ninguém espera ficar doente, não é mesmo? Pois é, justamente por isso o colaborador precisa arcar com o custo se optar pela utilização dos serviços do plano. Caso não tenha como pagar, infelizmente recorre a rede pública de saúde;
  • O colaborador paga uma parte do plano mais a coparticipação: aqui a dificuldade pode ser ainda maior. Para a empresa, a desvantagem está justamente em oferecer um benefício pelo qual o funcionário não poderá utilizar por não ter condições de arcar com o pagamento.

Como ficam os contratos já existentes, devem mudar para as novas regras?

É importante ressaltar que as regras de percentual máximo a ser cobrado por procedimento, limites (mensal e anual) de participação financeira do usuário e até isenção de coparticipação em mais de 250 procedimentos foram implementadas pela ANS em 26 de junho de 2018.

Nesse cenário, os contratos que foram firmados antes dessa data não se submetem às novas regras.

Plano de saúde com ou sem coparticipação?

Como você já viu anteriormente, o plano coparticipativo é aquele em que o beneficiário paga uma parte dos serviços utilizados. Já o plano de saúde sem coparticipação cobre todas as despesas do paciente, não havendo a necessidade de pagar parte do que o beneficiário utilizou. Mas e agora, qual é a melhor opção? Quais são as diferenças? A gente vai te explicar!

O plano de saúde sem coparticipação é mais indicado para quem prefere garantir uma cobertura total, mesmo que para isso seja preciso investir um pouco mais. Já o plano com coparticipação é ideal para quem deseja economizar e não precisa realizar exames e consultas com tanta frequência.

Para escolher a melhor opção de modalidade para você, é ideal que você entre em contato com um especialista. Os nossos corretores são especializados e estão preparados para te orientar da melhor forma, de modo que você não tenha prejuízos nem arrependimentos!

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Perguntas frequentes: tire suas dúvidas sobre coparticipação

É normal que haja muitas dúvidas quando o assunto é plano de saúde com coparticipação. Pensando nisso, selecionamos algumas perguntas e nós vamos respondê-las.

  • Qual a diferença entre franquia e coparticipação?

No caso da franquia, o beneficiário arca com suas despesas assistenciais até um certo valor. Já na coparticipação, o consumidor paga um percentual fixo em procedimentos que foram realizados.

  • Plano de saúde com coparticipação é motivo para insatisfação?

De acordo com Sandro Leal, superintendente de Regulação da FenaSaúde, estudos técnicos não afirmam que as pessoas deixam de cuidar da saúde pelo fato do plano de saúde ter franquia ou coparticipação.

  • Se o atendimento em emergência se tornar uma internação, pode ser cobrada coparticipação pelos dois serviços?

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobrança será referente à internação. Nesta situação, o limite para coparticipação será o que foi estabelecido para internações, ou seja, não poderá haver dupla cobrança.

A nova resolução da ANS autoriza que as operadoras ofereçam descontos, pontuação para troca de produto ou vantagens semelhantes, com o objetivo de incentivar o uso consciente dos procedimentos cobertos pelo plano.

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Como escolher um plano de saúde com coparticipação?

Se você quer aproveitar os benefícios desse tipo de plano, é fundamental ficar de olho no contrato do serviço, esclarecendo todas as dúvidas com a ajuda de um corretor.

Em primeiro lugar, certifique-se de checar o que o documento informa sobre o repasse de reajustes e valores. A operadora também tem a obrigação de fornecer, de forma clara, a tabela utilizada como base para calcular o valor cobrado por consultas, exames, internações e outros. Caso haja alterações, é dever da empresa informar os usuários e previamente.

A operadora fica, ainda, responsável por oferecer um canal para que o beneficiário acompanhe a utilização do seu plano, com extrato e datas bem discriminados para fácil entendimento.  Fique de olho na idoneidade da empresa e no cumprimento de todas as normas da ANS!

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E então, gostou do conteúdo? Esperamos que tenha esclarecido suas dúvidas sobre o plano de saúde com coparticipação! Para aproveitar os benefícios da modalidade e conversar sobre as suas necessidades específicas, entre entre contato agora com um corretor! 

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